Что такое медицинское страхование

Каким бывает медицинское страхование, какие услуги можно получить, кто оплачивает страховку, если человек ее получает бесплатно.
Содержание

    Диагностика сейчас достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось. Поэтому медицинское страхование — это то, с чем сталкивался практически каждый человек. Но не всем понятны нюансы: каким бывает медицинское страхование, какие услуги можно получить, кто оплачивает страховку, если человек ее получает бесплатно. Давайте разберемся.

    Виды медицинского страхования

    Медицинское страхование присутствует в России в двух вариантах: первый — обязательное страхование, второе — добровольное. Оба вида позволяют получать медицинскую помощь в рамках своих программ. Они отличаются объемами услуг, характером медпомощи, качеством сервиса, разнообразием опций, которые можно получить без доплаты. 

    Что такое ОМС и ДМС

    Если вы гражданин РФ, то вам предоставляется шанс использовать несколько видов программ по медицинскому страхованию: ОМС и ДМС.

    • Первый вариант вправе бесплатно получить любой житель страны.
    • Чтобы приобрести второй вариант, страхователь должен заключить договор по собственной инициативе или по желанию его работодателя.

    Как работает ОМС и ДМС

    ОМС — это обязательный вид медицинского страхования. Конечно, условно: если вы не оформите полис, у вас его не будет. Благодаря ОМС, люди, проживающие на территории РФ, могут получить помощь врачей бесплатно. Страховым случаем, установленным законным стандартом, выступает любое ухудшение здоровья. Но все же в обоих вариантах часто возникает необходимость дополнительных затрат. Например, оплаты необходимых лекарств или средств, затраченных на проезд до медучреждения.

    Отличия ОМС и ДМС

    Качество оказываемых услуг напрямую зависит от направления и квалификации медицинского учреждения, в которое вы обратитесь. В ОМС вы можете менять поликлинику не чаще, чем раз в год, в ДМС таких лимитов нет.

    ДМС подразумевает оказание помощи в медицинских учреждениях, список которых прописан в страховой программе. Как правило, речь о поликлиниках и больницах с очень хорошим сервисом. Тут все индивидуально: нет общего списка, все зависит от страховой и того, что прописано в вашем полисе. ДМС гибче и во многом комфортнее, но доступен не для всех.

    Какие услуги входят в ОМС и ДМС

    По ОМС есть минимальная предусмотренная законом базовая программа, которая прописывает общие случаи, в которых можно получить помощь. Например, прописано, что помощь пациент может получить в таких случаях:

    • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
    • новообразования;
    • болезни эндокринной системы;
    • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
    • болезни нервной системы;
    • болезни крови, кроветворных органов;
    • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
    • болезни глаза и его придаточного аппарата;
    • болезни уха и сосцевидного отростка;
    • болезни системы кровообращения;
    • болезни органов дыхания;
    • болезни органов пищеварения;
    • болезни мочеполовой системы;
    • болезни кожи и подкожной клетчатки;
    • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
    • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
    • врожденные аномалии (пороки развития);
    • деформации и хромосомные нарушения;
    • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
    • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

    Эти правила устанавливают общие рамки для всех регионов, но вот сам набор бесплатных услуг в зависимости от регионов может отличаться.

    Как ОМС, так и ДМС покрывают базовые медицинские услуги: это первичная поликлиническая помощь, консультация врача на дому, стационарное лечение, скорая помощь. В ОМС входит и помощь стоматолога в определенных пределах, а вот в полис ДМС стоматология входит не всегда, тут все зависит от программы — бывают полисы, не включающие в себя услуги дантиста, а бывают премиальные программы, которые покрывают едва ли не любую возможную стоматологическую помощь — это вопрос цены страховки.

    В ДМС может входить специализированная медпомощь, современная диагностика и даже лечение за рубежом.

    Стоимость, кто платит за ОМС и ДМС

    Финансируется все за счет денежных средств фонда обязательного медицинского страхования, то есть из государственной казны. В фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно обязан вносить взносы каждый работодатель — это 5,1% от зарплаты сотрудника. Существуют также фиксированные взносы. Они обязательны для индивидуальных предпринимателей и некоторых категорий самозанятых. За счет этого копилка фонда пополняется, и он имеет возможность оплачивать страховки.

    В ДМС страховую премию оплачивает человек, который покупает полис или его работодатель (речь тут может идти как о полной, так и частичной компенсации стоимости полиса ДМС в качестве бонуса).

    Плюсы и минусы ОМС и ДМС

    ✅ Если человек оплачивает ДМС самостоятельно, то может выбрать страховую программу исходя из своих потребностей и возможностей.

    ✅ С полисом ДМС проще получить качественное и высококвалифицированное обслуживание. Зачастую в клиниках просто великолепный сервис.

    ✅ Держатель полиса ДМС в большинстве случаев (кроме, разве что, короновируса, где ДМС на практике не дает никаких особых преимуществ) будет помещен не в ближайшее медицинское учреждение, а в то, которое он выбрал сам, или же в то, которое заключило договор со страховой компанией.

    ❌ По ОМС меньше возможностей для маневра, ведь в идеале быть прикрепленным к поликлинике по месту жительства. Это не обязательное требование, но если вам понадобится помощь на дому от участкового врача, то важно прикрепиться именно к близлежащей поликлинике. Пакет возможной бесплатной помощи — один для всех.

    ✅ В ДМС таких ограничений нет: вы можете обслуживаться хоть во всех поликлиниках, которые входят в ваш полис в рамках оговоренного пакета услуг, а врачи могут приехать и на другой конец города, если вы пожаловались на температуру. Но, конечно, многое зависит от ситуации и условий программы.

    ❌ Тут есть и неочевидный минус ДМС: если у вас страховка с минимальным набором врачебной помощи (самый бюджетный полис), придя в частную клинику, вы можете столкнуться с серьезными затратами или, почувствовав себя некомфортно, вынуждены будете искать других врачей — возможно, даже по полису ОМС.

    ✅ Полис ОМС можно получить бесплатно, даже если вы официально не работаете.

    ❌ Полис ДМС — удовольствие недешевое. Такой бонус готовы оплатить далеко не все работодатели.

    Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

    Полис для выезжающих за рубеж — это контракт со страховой компанией, который гарантирует, что человеку будет оказана необходимая помощь при наступлении страхового случая. Зачастую наличие такого полиса — обязательное условие для оформления визы, поскольку принимающей стране хочется иметь гарантии, что путешественник без денег не попадет в неприятную ситуацию, когда в больнице у него нет возможности за себя заплатить. В базисном варианте страховка при выезде за границу — это медицинский полис, который обеспечивает оказание неотложной и прочей медицинской помощи. 

    Как правило, в страховку включены:

    • экстренная медицинская и стоматологическая помощь,
    • медикаменты,
    • использование необходимого медицинского оборудования,
    • медицинская транспортировка,
    • перевозка останков,
    • возвращение из поездки.

    Но многие ситуации в страховку не входят: нужно изучать условия конкретного предложения от страховой еще до поездки, чтобы понимать, на что вы вправе рассчитывать. Например, важный пункт — обострение хронических заболеваний. Встречается не всегда, но лучше, чтобы он был.

    В целом туристическая страховка — это конструктор: вы можете собрать что угодно исходя из собственных приоритетов и состояния здоровья. Скриншот с сайта www.alfastrah.ru

    Полис для выезжающих за границу зачастую предусматривает франшизу, но тем не менее позволяет получить медпомощь на довольно существенную сумму.

    Но если, например, поездка подразумевает активный отдых или занятия спортом, за риски возможных травм нужно будет доплатить отдельно.

    Полис можно оформить как на даты одной поездки, так и многократный или на целый год. О том, как можно сэкономить на туристической страховке читайте в отдельной статье.